Auteurs : X. Viviand, M. Léone, C. Martin

Résumé

    L'utilisation exclusive d'agents intraveineux pour l'induction et l'entretien de l'anesthésie (ATIV : anesthésie totale intraveineuse ou TIVA : "Total intravenous anaesthesia") bénéficie d'un regain d'intérêt depuis quelques années. Cette technique présente plusieurs avantages potentiels dont l'un des principaux est la possibilité de moduler de façon indépendante les effets hypnotique, analgésique et myorelaxant. Cependant, par rapport à l'anesthésie par inhalation, la difficulté de mise en œuvre et la moindre confiance dans le niveau de profondeur d'anesthésie sont les principales critiques avancées à son encontre. L'anesthésie IV à objectif de concentration ou AIVOC, fondée sur une simulation pharmacocinétique en temps réel et utilisant la puissance de calcul des ordinateurs, se propose d'être une réponse à ces critiques.

    Tout effet clinique est concentration dépendant. La modalité d'administration idéale doit permettre de maintenir des concentrations constantes pendant des durées déterminées mais également de pouvoir les faire varier, en plus ou en moins de façon rapide et fiable, pour s'adapter à l'intensité du stimulus opératoire. L'AIVOC est la modalité d'administration qui se rapproche le mieux de ce cahier des charges.

Elle présente de plus d'autres avantages. Elle optimise la synergie existant entre agent hypnotique et morphinomimétique et modifie la mise en oeuvre pratique de deux phases importantes de l'anesthésie : l'induction et le réveil. Grâce à l'AIVOC, il est plus aisé de pratiquer des inductions " lentes " assurant une meilleure stabilité hémodynamique et le maintien de la ventilation spontanée. Le calcul en temps réel d'une estimation du délai de réveil permet de gérer au mieux la fin de l'anesthésie.
Les principales limites de l'AIVOC en 1999 sont l'absence de dispositif commercialisé pour les morphiniques, l'absence de modèles pharmacocinétiques adaptés à l'enfant ou le vieillard, la variabilité pharmacocinétique et pharmacodynamique interindividuelle.

L'AIVOC met à la disposition de l'anesthésiste un dispositif similaire à l'évaporateur des halogénés. Elle permet une meilleure administration au patient de produits à marge thérapeutique étroite pour un surcoût très modeste. Cette technique est très facilement adoptée par les anesthésistes car elle est une réponse élégante aux critiques formulées. Elle obéit aux trois critères de l'automatisation d'une tache humaine : diminution de la charge de travail, augmentation de la performance et de la sécurité. Elle dépasse le simple apprentissage du maniement d'un dispositif médical mais nécessite pour obtenir tous les bénéfices cliniques d'appliquer des concepts pharmacocinétiques et pharmacodynamiques innovants.

Pour en savoir plus
Administration intraveineuse des agents anesthésiques. F. Servin, X. Viviand eds. Collection d'anesthésie, de réanimation et d'urgences, volume 3. Masson, Paris, 1998, 250 pages